高雄市政府112年「ABC戀情三部曲」

公教人員單身聯誼活動報名表

姓名：	身分證字號：	填表日期：112年 月 日
性別：□女 □男	生日：民國 年 月 日 歲	(6個月內2吋照片)
服務單位： 現任職稱： 聯絡電話：(公) (私) (手機) 通 訊 處：□□□ E-Mail： （本欄請填寫詳細，並可即時連絡本人，如因填寫不清致無法通知時，請自行負責）

緊急聯絡人： 聯絡電話： ★參與本活動動機：□尋結婚對象 □尋交往對象 □遊山玩水 □其他： ★本年度是否曾參加府內舉辦之單身聯誼活動：□是， 次 □否

婚姻狀況：□單身 □離異 □喪偶 ※婚姻存續中、同居或已有婚約者，不符合參加資格，請勿報名。
學歷：□博士 □碩士 □大學 □專科 身高： cm	膳食：□葷 □素
身分證正反面影本 浮貼此處	員工識別證正反面影本 浮貼此處
備註： 報名資料由主辦單位妥善保存保密，報名人應據實填列，如有不實，由報名人自負法律全責。 本報名表請黏貼最近6個月內之2吋照片、身分證及員工識別證正反面影本，自即日起至112年3月31日(五)止以郵寄(郵戳為憑)、公文交換、親自或委託他人等方式，送至高雄市政府環保局人事室歐先生收（83347高雄市鳥松區澄清路834號）(電話：(07)735-1500轉1713，連絡人：歐先生）。 錄取名單經主辦單位確認後，再行通知繳費，未列入錄取名單者，不另行通知，亦請勿繳費。 經獲通知錄取之參加人員，應於112年4月18日(星期二)前繳交報名費用(本府所屬人員報名費新台幣700元；府外人員報名費新台幣800元)。 錄取人員繳費後，如有特殊因素致無法參加者，應於112年4月21日(星期五)前告知承辦單位，逾期告知者，所繳費用不予退還，亦不得私自覓人代理參加。 報名資料僅供本次活動使用，並遵照個人資料保護法相關規定辦理，本報名表各項資料由參加者本人確實填寫，偽造身分資料而報名者，一經查獲依法究辦。 報名人員(請親簽)：