(附件一)基隆市青年創業貸款利息補貼計畫申請書

※請以正楷填寫粗框各欄位資料

申請人基本資料：
姓名	性別	□男 □女	3 個 月 內 二 吋 半 身 照 片
身分證統一編號

出生日期	民國 年 月 日

戶籍地址	□□□□□ 基隆市 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓
通訊地址	□□□□□ 基隆市 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 □同戶籍地址
電 話	住家：	行動電話：	傳真：
E-MAIL：
申請人是否曾受中小企業創新育成中心輔導	□是 □否
申請人國民身分證正反面影本黏貼處：
申請人 國民身分證正面影本 （正面黏貼處）	申請人 國民身分證反面影本 （背面黏貼處）

申請人： （簽名並蓋章）

檢附資料(請逐一檢核並勾選)：

□向金融機構申貸青年創業及啟動金貸款時所填寫之青年創業及啟動金貸款計畫書乙表(創辦事業資料)影本一份。（僅限青年創業及啟動金貸款通過者）

□向金融機構申貸本府中小企業圓夢貸款時所填寫之事業計畫書影本一份。（僅限本府中小企業圓夢貸款通過者）

□向金融機構申貸企業小頭家貸款時所填寫之企業小頭家貸款計畫書影本一份。（僅限企業小頭家貸款通過者）

□未曾接受青年創業及啟動金貸款、企業小頭家貸款或本府中小企業圓夢貸款以外之中央、本府或其他地方機關創業性質貸款補助或身心障礙者自力更生創業補助切結書。

□金融機構核准青年創業及啟動金貸款、企業小頭家貸款或本府中小企業圓夢貸款之貸款

證明書。

□行政契約書(檢附一式2份)。

□公司設立登記相關證明文件(公司設立登記表影本或公司變更登記表影本或商業登記證明文件或工廠登記核淮公文影本或主管機關核發之許可證、登記證、開業執照、立案證照影本)。

□國稅局核准稅務登記之函文影本(或最近一期營業人銷售額與稅額申報書)。

□以合夥或設立公司方式創業者，檢附合夥契約書、股東名冊或公司組織章程影本。

□經中小企業創新育成中心輔導培育之廠商須檢附該中心出具之證明(無則免附)。

以上資料請郵寄或親送本府產業發展處青年及綜合規劃科

地址：202 基隆市中正區信二路301號3樓

聯絡電話：02-24278090

※以正楷填寫各欄位資料 (附件二)切結書

立切結書人 申請「基隆市111年度青年創業貸款利息補貼計畫」(以下簡稱本計畫)，經詳閱本計畫規定，切結完全遵守下列事項： 本人完全符合本計畫第四項實施對象之各款規定，並確實未曾接受青年創業及啟動金貸款、企業小頭家貸款或本府中小企業圓夢貸款以外之中央、基隆市政府或其他地方機關創業性質貸款補助或身心障礙者自力更生創業補助。 本人完全瞭解本計畫各項規定，若有與事實不合者，基隆市政府應即撤銷或終止補助，並追回補助款。 三、 本人完全明白並願遵守上開條文規定，若有隱瞞不實，願負一切法律 責任，絕無異議，特立此切結書為憑。 此致 基隆市政府 立切結書人： （簽章） 身分證字號： 戶籍地址： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日

請以正楷填寫各欄位資料

(附件三) 金融機構核准青年創業及啟動金貸款、企業小頭家貸款或本府中小企業圓夢貸款之貸款證明書

查申貸人 為辦理 創業經營，確實 於民國 年 月 日至 (銀行) (分行)辦理□青年創業及啟動金貸款□企業小頭家貸款□本府中小企業圓夢貸款，貸款金額計新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整，其中無擔保貸款金額計新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整，還款起迄日為自民國 年 月起至民國 年 月止，貸款期數為 期。 茲因其申請基隆市青年創業貸款利息補貼計畫之需要，特發給此證明。 此 致 基隆市政府 請蓋銀 行戳記 貸款機構全銜： 單位主管核章： 承辦人： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日

(附件四)領 據

申請人 茲收到基隆市政府111年度基隆市

青年創業貸款利息補貼計畫之貼補費

( 年 月至 年 月) 計 新 臺 幣

萬 千 百 拾 元整。

具領人：

（簽章）

身分證字號：

通訊地址： 市 區 里 鄰

路(街) 段 巷 弄 號 樓

營 業 地 址： 市 區 里 鄰

路(街) 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話：

中華民國 年 月 日

備註：補助金額請用 零、壹、貳、参、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾 大寫數字填寫

(附件五)行政契約

立契約書人基隆市政府(以下簡稱甲方)，與申請人 (以下簡稱乙方)依「基隆市111年度青年創業貸款利息補貼計畫」(簡稱本計畫)第六項、行政程序法第139條及第148條規定，同意訂立本契約書，條款如下：

乙方符合本計畫補助條件，甲方依計畫內容規定核准乙方青年創業及啟動金貸款利息補貼、企業小頭家貸款利息補貼或本府中小企業圓夢貸款利息補貼。

乙方已詳閱並願遵守本計畫內容。

乙方不履行契約義務或違反本計畫之規定，經甲方發現者，即終止上開補助款，已補 助之款項，乙方應主動辦理繳款事宜，乙方未於期限內繳還，經甲方通知，逾期仍未繳還者，乙方同意自願接受強制執行。甲方得以本契約為強制執行之執行名義。

本契約規範不足部分，雙方權利義務關係依「基隆市111年度青年創業貸款利息補貼計畫」規定辦理。

本契約書正本一式二份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方簽訂日起生效。

甲方：基隆市政府

代表人： 林右昌

地 址：基隆市義一路1號

電 話：02-24201122

乙方： （簽章）

身分證字號：

地址：

電話：

中華民國 年 月 日